En un reciente acto con los compatriotas postgraduados de Médicos Generales Integrales, a través del Convenio Cuba Venezuela, el Presidente Chávez nuevamente hizo el planteamiento de centralización de la salud, como lo había hecho años atrás, pero con más énfasis en esta oportunidad, según reseñan varios periódicos de circulación nacional y regional, se refirió a la centralización de los hospitales y a la “integración” del Ministerio del Poder Popular para la Salud, IPASME, IVSS.

Tomándole la palabra al Presidente Chávez, quién en el acto en la Academia Militar, con motivo de activar el motor Moral y Luces en esa casa de estudios y en toda la institución militar, el 28 de abril de 2007 sostuvo “…nos anima el debate, nos gusta el debate de las ideas”, quisiéramos compartir preocupaciones, interrogantes e ideas para el debate a propósito del anuncio presidencial de centralización de la salud.

Las preocupaciones:

o Cuando discutimos sobre centralización, descentralización de la salud, me parece que entramos en una torre de Babel conceptual, sin darnos cuenta, se confunde descentralización con desconcentración, se confunde descentralización con rectoría ministerial, se confunde descentralización con integración de instituciones para conformar el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS)

o Dónde queda el texto constitucional en esta discusión, porque el artículo 4 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (CRBV) dice: “La República Bolivariana de Venezuela es un Estado Federal descentralizado en los términos consagrados en esta Constitución…” El artículo 5 de la CRBV manifiesta textualmente: “La soberanía reside intransferiblemente en el pueblo…” El artículo 6 de la CRBV: “El gobierno de la República Bolivariana de Venezuela y de las entidades políticas que la componen es y será siempre democrático, participativo, electivo, descentralizado, alternativo, responsable, pluralista y de mandatos revocables”. El artículo 84 de la CRBV sostiene: “Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo…La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud”. Artículo 178: “Son de la competencia del municipio…numeral 3: Protección del ambiente y cooperación con el saneamiento ambiental…numeral 4: Salubridad y Atención Primaria en Salud. Artículo 184: “La ley creará mecanismos abiertos y flexibles para que los Estados y Municipios descentralicen y transfieran a las comunidades y grupos vecinales organizados los servicios que estos gestionen previa demostración de su capacidad para prestarlos, promoviendo: Numeral 1: La transferencia de servicios en materia de salud…”

o Cual es el análisis que ha realizado el Ministro del Poder Popular para la Salud, sus Viceministros, Directores Generales y Asesores, en cuanto a la rectoría del ministerio sobre el proceso de descentralización, evaluación y evolución de los indicadores de morbimortalidad entre estados descentralizados y estados centralizados, indicadores de gestión de los servicios médicos en cuanto a capacidad resolutiva, calidad de los servicios prestados, accesibilidad a éstos, indicadores de gestión administrativa y financiera entre estados descentralizados y estados centralizados, en una palabra, eso que ahora llaman “gobernabilidad” del sistema, sobre la descentralización de la salud en la mayoría de los estados del país, luego de 18 años de implantación y desarrollo del proceso político y legal de la descentralización y transferencia de competencias a las entidades federales, en comparación con la minoría de estados donde aún no se ha descentralizado la salud. ¿Cuál de los dos procesos arroja mejores resultados en cuanto a la efectividad para garantizar el derecho a la salud? ¿Inventamos o erramos?

o Cual es la evaluación que ha realizado el Ministro, sus Viceministros, Directores Generales y Asesores, sobre la Misión Barrio Adentro, que surgió como sistema de atención a la enfermedad, paralelo al sistema de salud del país, en particular Barrio Adentro I, como Atención Primaria en Salud, constitucionalmente ha debido ser desarrollado y responsabilidad de los municipios, pero no fue así, para saldar una gran deuda social en atención a la salud a grandes sectores de la ciudadanía y así garantizar el derecho a la salud a esos ciudadanos postergados de siempre; ante la baja capacidad resolutiva, la poca eficiencia y eficacia del sistema de salud heredado de la IV República, a pesar de que el presupuesto ministerial entre 1.999 y el 2.007 ha sufrido un incremento en términos de porcentaje del PIB.

o Aún prevalece en la sede central del Ministerio del Poder Popular para la Salud, funcionarios para lo que llaman “el sistema de salud tradicional” y otros para Barrio Adentro.

o Cual ha sido el impacto en la rectoría y en la descentralización en salud como consecuencia de los cambios ministeriales desde 1.999 al 2.007; el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, herencia de la IV República, se transformó en Ministerio de Salud y Desarrollo Social con la fusión del anterior Ministerio de la Familia y otros entes que atendían las políticas sociales, no se había consolidado dicha fusión como integración, cuando se le anexó la Misión Barrio Adentro, luego se separó todo lo relacionado con el Desarrollo Social, con la creación del Ministerio de Participación Popular y Desarrollo Social, quedando como Ministerio de Salud y desde el 8 de enero de 2.007 como Ministerio del Poder Popular para la Salud (ver artículo nuestro del 26 de enero de 2.007 en Aporrea)

Todo lo anterior, lo recordamos y ponemos en el tapete, para la discusión, no se pueden obviar estos elementos constitucionales e históricos, a la hora de “recentralizar la salud”, para que no se cumpla lo que sostenía el Marqués de Santillana: “Quienes no conocen la historia están condenados a repetirla”.

Los interrogantes:

o ¿Hubo descentralización en salud o regionalización centralizada de la salud?
o ¿Llegó la descentralización en salud a los municipios y parroquias?
o ¿Con los anuncios del Presidente, no se posterga la letra del artículo 184 de la CRBV de construir y conformar un SPNS desde abajo, desde los Consejos Comunales y al calor de la participación ciudadana popular?
o ¿La recentralización de la salud en la V República, en que se diferenciará de la centralización de la IV República?
o ¿El tema de la salud como derecho y su garantía por parte del Estado venezolano, es de interés público, por lo que cualquier decisión, debe ser objeto de un gran debate nacional y materia de referendo consultivo según el artículo 71 de la CRBV?

Las ideas para el debate:

Más allá de las críticas válidas y obstáculos reales del proceso político, administrativo y financiero de la descentralización en salud en América Latina, existe consenso alrededor de:

* Asociación entre descentralización, equidad en salud y efectividad del derecho a la salud

* Coincidencia en que la descentralización favorece y mejora la accesibilidad y equidad a través de:
o Facilitar la adecuación de los servicios a las necesidades locales de salud.
o Posibilitar la participación ciudadana y facilitar el logro y la sustentabilidad de las metas de salud.
o Favorecer la coordinación multi e intersectorial y suprasectorial y promover la solidaridad entre las regiones

* La correlación que existe entre ciudadanía, descentralización y derecho a la salud.

* Hay que regular los servicios médicos prestados por las clínicas privadas -es una responsabilidad constitucional del Estado venezolano-, hay que evaluar la calidad de los servicios que prestan, es necesario hacerle saber y comprender a los médicos y empresarios médicos que, por ser la salud un derecho, la atención médica privada en casos de emergencias y urgencias,( que son los casos más denunciados de no atención, porque si no se hace un depósito no se atiende al paciente),se convierte en un servicio social público, que tiene que ver con la ampliación de lo público no estatal, y lo ético es. el ejercicio de la responsabilidad civil empresarial, por tanto, tienen la obligación de atender al paciente sin el cobro de peaje previo.

* Hay que equilibrar lo público y lo privado en salud para el logro de los principios de igualdad, solidaridad y equidad, a través del ejercicio ciudadano mancomunado, el “ciudadano paciente” y el o los “ciudadanos empresarios” de la medicina privada.

* Centrar actualmente, el debate en la igualdad de calidad de prestaciones entre los establecimientos de salud públicos y los establecimientos de salud privados, es una medida distractora, del debate fundamental: Cómo el Estado y la ciudadanía (léase empresariado médico), a través de la corresponsabilidad, garantizan y hacen efectivo el derecho a la salud a todos los venezolanos y venezolanas.

* No se trata de centrar el debate en, sí se está de acuerdo con la centralización o descentralización, se trata de debatir con argumentos políticos, sociales, económicos, científico técnicos, gerenciales cual es el balance de la experiencia nacional e internacional de la centralización de la salud vs. descentralización de la salud.

* Otro aspecto sobre los que hay que debatir, es acerca del papel que ha jugado la participación ciudadana en la toma de decisiones, ahora que se está impulsando el poder comunal y empoderando a la ciudadanía, se le cortarán las alas, si no hay debate y participación en la toma de decisiones en salud, porque la “recentralización de la salud” (mientras no sepamos cómo será) aleja a los ciudadanos y ciudadanas de la toma de decisiones en salud.

* Centralización no es lo mismo que rectoría en salud, uno de los tendones de Aquiles del ministerio ha sido su rectoría en el proceso de descentralización de la salud en el país.

La invitación es a debatir a la luz de realidades concretas, y no de corazonadas circunstanciales, porque lo que está en juego es la salud como derecho humano y constitucional asociado a la vida.