1.-De entrada, y para no confundir el objetivo de este artículo y solicitud con un innecesario o sesgado ataque a los posibles errores del gobierno en materia de salud durante esta contingencia, se debe reconocer las decisiones efectivas, claras y oportunas que tomó el ejecutivo nacional al iniciar la pandemia: el cierre de los aeropuertos, la limitación del tránsito nacional, la declaración de alarma y uso obligado de mascarillas, fueron entre otras medidas, decisiones que países como Chile y México, quienes habiendo iniciado su pandemia muy cerca en el tiempo a la nuestra, no las tomaron de manera oportuna, nadando en contradicciones de saber a quienes esas medidas, podían beneficiar o afectar. Meses han pasado y los números, aun asumiendo sesgos, subregistros y errores, son contundentes, podemos ver el resultado con claras ventajas a la nación venezolana y a la protección de su población. Aun así, no podemos obviar, ni escatimar dolor al ver el precio que ha pagado nuestro personal del sector salud, muchos de ellos médicos (as), donde las muertes han sido proporcionalmente altas.
2.-La flexibilización posterior, y que actualmente es parte de la dinámica nacional, es una medida con la cual podemos no estar de acuerdo; sin embargo, es una decisión aún difícil de calificar y de medir, su impacto bueno o no, lo veremos quizás en las próximas semanas o meses.
3.-Un importante aspecto al cual si pedimos al gobierno y al presidente una urgente rectificación se centra en lo que para alguno de nosotros es un mal manejo del diagnóstico de los casos de COVID 19. Manejo inadecuado que repercute en la atención y seguridad de los pacientes sospechosos y a riesgo de la enfermedad.
Algo de historia y actualidad de la PCR
Los diagnósticos médicos moleculares que se hacen utilizando regiones específicas del genoma (ADN o ARN) de un organismo se han venido realizando y perfeccionando desde finales de la década del 80 del siglo pasado. La estrella de este diagnóstico, la cual representa uno de los avances científicos más importantes del siglo XX, es La Reacción en Cadena de la Polimerasa conocida como PCR un acrónimo en inglés (Polymerase Chain Reaction).
La PCR es una reacción rápida y relativamente sencilla que permite sintetizar millones de copias de ADN en cuestión de 2 a 4 horas. La PCR tiene las ventajas de:
Alta especificidad: puede reconocer a un organismo entre otros muy similares evolutivamente.
Alta sensibilidad: puede detectar cantidades mínimas de material genético de un patógeno
Precoz: se detecta un patógeno en las primeras fases de la enfermedad que este causa
De acuerdo al tipo de PCR, el producto de ADN amplificado se puede ver directo en una pantalla (PCR Tiempo Real o cuantitativa: qPCR) o después de correrlo en una electroforesis de agarosa o acrilamida (PCR cualitativo). Esto último le agrega no más de 2 horas al proceso. La visualización del producto de ADN indicaría la presencia de un patógeno específico. La diferencia entre estas dos PCR es el equipo a usar. En la primera, qPCR, el equipo es muy costoso, así como los insumos a usar mientras que en la segunda es más económico todo el proceso.
En el caso de virus cuyo genoma es ARN, como el coronavirus SARS-CoV-2, hay que primero “transformar” el ARN viral en ADN. Para ello, se utiliza una proteína enzimática llamada transcriptasa reversa que copia la cadena de ARN del virus en una ADN complementaria. Y a partir de esta, se hace el PCR. Las dos reacciones se pueden hacer en un mismo microtubo de ensayo.
En Venezuela la prueba PCR ha sido muy usada desde el final de los 90, en aplicaciones de las ciencias forenses y de gran utilidad en la confirmación de infecciones de diferente etiología (virales, bacterianas o parasitarias); entre múltiples ejemplos, la PCR ayudó mucho en el país para identificar, confirmar y conocer la evolución de las epidemias por el virus dengue, además de sus características y variantes genéticas.
Las universidades venezolanas aportaron mucho de lo que hoy sabemos sobre diferentes agentes infecciosos. Los investigadores tuvieron que optimizar, entre otros, el diagnóstico molecular del virus dengue con sus diferentes serotipos y para ello usaron sobre todo el PCR cualitativo. Esto permitió realizar un gran número de pruebas que mejoró, notablemente, el manejo diagnóstico y clínico de los pacientes con esas infecciones en la red pública de salud.
Con esto queremos significar el inmenso número de personas adiestradas y centros esparcidos a nivel nacional con capacidad técnica y profesional para realizar estos procedimientos, no creemos sean menos de 20, seguro muchos más. De hecho, estos investigadores están en capacidad de diseñar, en un tiempo muy corto, un PCR cualitativo, no kit, para detección del coronavirus, lo cual incrementaría el número de muestras a diagnosticar porque en cada estado hay seguramente varios de estos equipos y además abarataría significativamente los costos. Los kits usados hoy en día son cualitativos lo cual significa que no ameritan, obligatoriamente, el uso de un equipo de tiempo real tan costoso.
Su capacidad de confirmar y descartar enfermedades, le confiere a la PCR, un gran poder clínico y de salud pública y es por eso que en el caso de COVID19, la OMS recomienda el PCR para diagnóstico confirmatorio de pacientes sospechosos y resalta la debilidad de las pruebas inmunológicas conocidas como pruebas rápidas para ese mismo propósito.
Aplicación en Venezuela y en la Epidemia COVID19 de la Prueba PCR
PCR versus Prueba Rápida inmunológica
La Prueba Rápida es poco sensible y tiene muy poca capacidad para descartar la enfermedad. Explicación: Su baja sensibilidad o capacidad para detectar a los enfermos con COVID19 se debe a que es una prueba que se basa en detectar los anticuerpos que el humano produce en respuesta al contacto con el coronavirus infectante, pero esa respuesta no es inmediata, puede pasar hasta 7 días y quizás más para que eso ocurra; es decir, si en ese periodo previo a la aparición de los anticuerpos se realiza la prueba, su resultado será negativo aun estando el paciente infectado con el virus. En términos epidemiológicos tales casos se conocen como falsos negativos.
Además, y para limitar aún más los beneficios de la prueba rápida inmunológica, en el momento que se quiere tomar decisiones en un paciente sintomático, la presencia de anticuerpos en la prueba solo indica que el paciente estuvo contacto con el virus, pero no responde la pregunta de cuando ocurrió ese contacto o si tiene relación con los síntomas que presenta en ese momento. Es decir, puede tener síntomas respiratorios y, sin embargo, esos síntomas no necesariamente tienen relación con los anticuerpos detectados en ese momento. Esto indicaría que pudo haber ocurrido una verdadera infección por coronavirus, la cual indujo la respuesta inmunológica semanas o meses previos pero, se está detectando en un tiempo posterior. Entonces, cabe la pregunta ¿Es ese paciente realmente sintomático para coronavirus?
La prueba PCR detecta material genético del virus, por tanto, no depende de una respuesta inmunológica tardía, y puede ser detectado en el moco de las fosas nasales o faríngea al momento que la persona ya ha iniciado síntomas, así sea pocos días después del contagio. Una prueba PCR positiva indica con mucha probabilidad que en ese momento el virus se encuentra en la persona siempre que se corresponde con la fase sintomática de la enfermedad.
Se ha determinado que la capacidad infectiva de los pacientes comienza justo antes o con el inicio de los síntomas y disminuye rápidamente al terminar la primera semana de enfermedad. De hecho, el ARN viral puede detectarse durante aproximadamente 2-4 semanas desde el inicio del COVID 19 pero la capacidad infecciosa disminuye después de 7-10 días. Por eso se considera una medida apropiada el aislamiento de un paciente por 10 días posterior al inicio de la enfermedad con mejoría de la sintomatología y por lo menos tres días sin fiebre como lo indica el CDC o la espera de 14 días como lo sugiere la OMS.
En un gravísimo error del protocolo visto en la práctica del diagnóstico de COVID 19 en Venezuela, se indica en muchos casos que la prueba de PCR debe llevarse a cabo, sólo si se ha realizado y resultado positiva, una prueba rápida inmunológica.
Tal condición es teóricamente equivocada, como ya explicamos, porque la negatividad de la prueba rápida inmunológica no descarta la enfermedad y reducirá aún más la posibilidad que un paciente realmente contagiado (falsamente negativo) pueda ser confirmado con la prueba PCR. En todo caso debería ser la persistencia, gravedad de los síntomas y los nexos epidemiológicos los que decidan la pertinencia de una prueba PCR y no los resultados de una prueba rápida, poco sensible e inespecífica.
Es por eso que en la mayoría de los países del mundo y por recomendación de la OMS, la prueba rápida inmunológica no se realiza en pacientes sospechosos y sintomáticos, menos todavía si su condición amerita conocer rápidamente el diagnóstico. Su aplicación es muy limitada en el ámbito clínico y son preferiblemente usadas en estudios de prevalencia de anticuerpos para conocer si la población considerada y preferiblemente en ese momento sana ha estado expuesto al virus, si generó anticuerpos y si estaba la persona consciente de ello.
Primera solicitud:
La Prueba PCR no debe ser condicionada por la Prueba Rápida Inmunológica.
La Prueba PCR es prioritaria es insustituible en pacientes sintomáticos, aunque pueda ser direccionada o preferiblemente usada en los pacientes más graves o con factores de riesgo.
Descentralizar la prueba PCR, sacarla de Caracas y disponerla mejor a toda la población de Venezuela.
Si el uso inadecuado de la prueba rápida inmunológica es un grave problema a corregir, la situación más dramática y que requiere una rectificación pronta por parte del estado venezolano es la necesaria habilitación y disposición de muchos laboratorios para la realización de la prueba PCR en todos o la mayoría de los estados del país. Hay países en la región con menos población que nosotros que disponen hasta de 100 centros diferentes para el diagnóstico de COVID por PCR, y un médico en primera línea de acción, sospechoso de COVID en alguno de esos países de la región (no hablamos de Europa o Estados Unidos), en la mañana se hace la prueba y la mañana siguiente sabe si es positivo o no.
Eso no es “ciencia avanzada” es algo que, perfectamente, hemos estado haciendo en las Universidades y Centros de Investigación en Venezuela con otras enfermedades virales como el Dengue, VPH, Zika, Chikungunya, entre otras.
Si los equipos para realizar la técnica de PCR existen, el personal calificado para realizarla también existe, si hay la disposición para coordinar con el órgano rector, el MPPS, si el accionar de esos laboratorios y su certificación con un reporte diario e inmediato de las pruebas realizadas es absolutamente factible; nos preguntamos: ¿Qué impide, quien impide, actualizar un sistema de diagnóstico de COVID 19 acorde al siglo XXI?
Un ejemplo extremo, pero ¿Qué hubiese pasado con aquel exitoso Programa Nacional de Malaria si a mediados del siglo pasado el Dr. Gabaldón hubiese exigido que todos los diagnósticos parasitológicos de Malaria se realizarán exclusivamente en la Sede Central de Maracay?
Volviendo al COVID19, y visualizando en retrospección esta situación de hoy en 10 años, con un diagnóstico de COVID 19 centralizado como un embudo ineficiente en Caracas, sin duda, si no se corrige, pasará negativamente a la historia sanitaria del país.
Si no hay corrección que pasará o seguirá pasando en los próximos días y semanas:
1.-Los resultados de la Prueba PCR se seguirán ofreciendo de 15 a 20 días después de haber sido tomada la muestra, una prueba cuyos resultados en condiciones de no centralización pudieran conocerse en 24 horas. Este hecho tendrá implicaciones enormes en un sistema de vigilancia y control de una epidemia, tanto por sus efectos clínicos y psicológicos como de salud pública.
2.-Por normas en el protocolo, un paciente al haber sido sometido a la prueba PCR debe entrar en aislamiento hasta tanto se conozcan los resultados. Supóngase por ejemplo un paciente en esa condición, al tercer día de su aislamiento deja de ser sintomático y su resultado del PCR a los 20 días es negativo, la ineficiencia del sistema por no contar con un sistema ágil de diagnóstico a las 24 o 48 horas, somete a esa persona (suponga que además es médico) a dejar de trabajar y apoyar a sus compañeros innecesariamente, y en ese caso repercutiendo en la calidad de la atención de los pacientes en el hospital donde trabaja.
3.-La centralización de los diagnósticos de la manera como hoy ocurre se inició, que nosotros recordemos, en el año 2015 con la epidemia de Chikungunya (2014-2015), aquella decisión creemos fue equivocada, pero al menos la mortalidad por Chikungunya era muy pequeña, la situación con COVID19 es totalmente diferente en términos del impacto que produce las muertes de pacientes.
Segunda y más importante solicitud:
Por todo lo antes expuesto, solicitamos con absoluta responsabilidad que se permita y se coordine el diagnóstico molecular de COVID19 por la técnica PCR a los Centros de Investigación y laboratorios que a nivel nacional demuestren capacidad para hacerlo.
Flor Herrera
Química. Doctora en Bioquímica y Biología Molecular
Carlos Espino
Médico. Doctor en Salud Pública
