SOBRE LA PÓLIZA DE SEGUROS DE ACCIDENTES ESCOLARES

LLAMADO DE ATENCIÓN A LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA, MINISTERIO DE EDUCACIÓN Y ZONAS EDUCATIVAS

Con motivo del inicio del año escolar 2014-2015 y luego de varios años de haber ejercido como Productor de Seguros (desde el 08 de diciembre de 1993, credencial Número 13-2015, de la antigua Superintendencia de Seguros, adscrita al desaparecido Ministerio de Hacienda) y haberme dedicado primordialmente a la promoción del Seguro de Accidentes escolares, el cual es un Seguro Colectivo de Accidentes, reservado a la población que estudia en Instituciones Privadas de educación, me permito escribir a este respecto, por la preocupación que siempre he tenido, pues se trata de un Seguro que ampara al alumno cuando sufre un accidente, produciéndole una lesión. Trataré de explicarlo en el transcurso de la exposición, pues me parece de suma importancia para el conocimiento de la población en general y en particular de los Padres y Representantes, cuyos Representados estudian en Instituciones educativas privadas. Mi doble condición de Médico y Productor de Seguros, me obliga a realizar esta aclaratoria, a fin de tomar los correctivos necesarios, para la actualización de algunos de los parámetros que dieron origen a la referida Póliza, puesto que a mi entender, ya no tienen vigencia y deben cumplirse una serie de pasos que según mi criterio no se acatan, quizás por desconocimiento de las autoridades educativas. En la Zona educativa del Estado Bolívar, me fue informado que existe un Seguro similar, que ampara a la población educativa de los Colegios Públicos (Nacionales, Estadales y Municipales), que cancela directamente el Ministerio de Poder Popular para la Educación, pero que no es casi utilizado por el desconocimiento existente por parte de quienes debían hacer difusión del mismo (las autoridades Nacionales, Regionales o Estadales y Municipales de Educación del Sector Público) y que por tanto solo es reclamado ante la Zona educativa por muy pocos Padres y representantes, cuando sus Representados sufren un accidente con lesiones (incluso graves o letales).

Para hablar respecto a la Póliza de Seguros de Accidentes escolares, me permito iniciar con la transcripción del artículo de la Ley sobre la Actividad aseguradora, que establece los derechos del Tomador (quien cancela la prima a la Empresa aseguradora: en este caso el Colegio), del Asegurado (los Alumnos), del beneficiario (Alumnos) y del contratante de las Póliza de seguros.

Capítulo XI

Protección del tomador, asegurado, beneficiario y contratante

Sección primera: Disposiciones generales

Derechos

Artículo 129: Son derechos de los tomadores, los asegurados o los beneficiarios de los seguros y los contratantes de planes o servicios de salud de medicina prepagada, los siguientes:

Elegir libremente la empresa de seguros o de medicina prepagada que cubrirá los riesgos a los cuales está expuesto; en consecuencia, ninguna institución o empresa, en especial los bancos, entidades de ahorro y préstamo y demás entidades financieras regidas por la ley que regula la materia bancaria y las concesionarias o sociedades mercantiles, cuyo objeto social sea la venta de vehículos y cualquier otro bien o servicio, podrá en la realización de sus operaciones, obligar a los solicitantes o deudores a suscribir pólizas de seguros o contratos a través de un determinado intermediario, empresa de seguros o de medicina prepagada.

Acceder al sistema asegurador sin ningún tipo de discriminación.

Escoger libremente los proveedores de insumos o servicios a través de los cuales la empresa de seguros dará cumplimiento a las obligaciones derivadas de la póliza, planes o servicios de salud.

Obtener información adecuada sobre las diferentes pólizas, planes o servicios de salud que les permitan elegir conforme a su interés o necesidad.

Protección de sus intereses económicos, en reconocimiento de su condición de débil jurídico de la actividad aseguradora y tendrán derecho a ser indemnizados por los daños y perjuicios que le hayan sido causados.

Educación, instrucción y orientación sobre la adquisición, utilización de las pólizas, planes o servicios de salud.

Protección contra la oferta y publicidad engañosa o abusiva, los métodos comerciales coercitivos o desleales que distorsionen la libertad de elegir y las prácticas o cláusulas abusivas impuestas por los sujetos regulados.

Constituirse en asociaciones para la representación y defensa de sus derechos e intereses.

Formular peticiones, consultas, reclamos y sugerencias en forma directa o a través de asociaciones para la representación y defensa de sus derechos e intereses, y a recibir debida y oportuna respuesta.

Recibir el pago por concepto de siniestros o prestaciones, en la forma estipulada en el contrato sin ser obligados a recibir pagos por equivalente, salvo que esa posibilidad esté expresamente prevista en el contrato y sea aceptada en forma expresa por los mismos.

Solicitar la intervención de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, en la resolución de los conflictos o controversias que con ocasión de la ejecución del contrato de seguro se puedan presentar.

Ser atendido con celeridad y diligencia por las empresas de seguros, cooperativas que realicen actividad aseguradora y por empresas de medicina prepagada.

Recibir un trato justo, respetuoso, oportuno y digno por parte de los funcionarios o funcionarias de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora y de los sujetos regulados.

Ser informado de las normas prudenciales que dicte la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.

Acceder a los libros de registros que se llevan de los sujetos regulados por la presente Ley en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.

Los derechos señalados en el presente artículo, son de carácter enunciativo y, en tal sentido, son aplicables los reconocidos en la ley que regula la materia de contrato de seguro y en el ordenamiento jurídico.

He subrayado en negritas, lo considerado como muy importante, para el tema que a continuación voy a tratar.

En un artículo anterior he colocado a disposición de los lectores una serie de términos utilizados en el ámbito asegurador, que le pueden servir para aclarar las dudas que en esta materia tengan, por tratarse del glosario que casi todas las Empresas aseguradoras utilizan en la elaboración de las Pólizas de Seguros, que siempre deben ser autorizadas por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, para salvaguardar los intereses del débil jurídico, en este caso el asegurado o contratante del Seguro.

El Seguro escolar cubre tanto a los Alumnos de la Educación Privada como Pública (según me fue informado en la Zona educativa del Estado Bolívar hace tres años), pero en el primer caso quienes aportan la cancelación de la Prima (Contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar el tomador a la empresa de seguros en virtud de la celebración del contrato de seguro), es el Padre o Representante del Alumno, generalmente conjuntamente con la Inscripción a comienzo del año escolar y se trata de un solo pago que suele cubrir al Alumno por los 365 días del año, las 24 horas del día y por tanto dentro y fuera del recinto escolar, en territorio venezolano y fuera de este. La mayoría de las Empresas aseguradoras poseen convenios con Proveedores médicos (Clínicas, que se encargan de proporcionar la atención inmediata al presentarse un accidente, por tratarse de una Emergencia y estar obligadas por Ley a la atención de las Emergencias, hasta la estabilización del paciente, tengan o no recursos para cancelar la atención médica). Por tal motivo es inaceptable y puede procederse judicialmente en contra de una Institución médica, que niegue la atención médica a un paciente (cualquiera sea su edad) que presente una Emergencia por el solo hecho de no poseer un Seguro médico y menos aún retardar su atención esperando por las llamadas; CLAVES DE EMERGENCIA. Igualmente los Alumnos de las Instituciones Públicas de Educación poseen un Seguro de Accidentes, cancelado por el Estado venezolano, que los ampara en dichos casos, pero que generalmente no se utiliza por el desconocimiento que existe al respecto y las Zonas educativas de cada Estado deberían efectuar una Campaña para que los Docentes, el Alumnado y sus Padres y Representantes posean dicha información y sepan que en caso de Accidentes, pueden acudir a una Clínica Privada y ser atendidos y en caso de exigirle la cancelación de algún monto, poder exigir el reembolso de la referida cantidad, a través de la Zona educativa (por existir dicho Seguro tan poco usado, por desconocimiento de los Asegurados).

En el caso de la Empresa aseguradora con la cual trabajo, a comienzos de año (Febrero o Marzo de cada año escolar) se presenta a la consideración de la Comunidad Educativa de los Colegios Privados (a través de las autoridades directivas de la Institución) dos presupuestos distintos, basados en la cobertura tomada el año inmediatamente anterior y en aproximadamente un mes la Junta Directiva de la Comunidad Educativa decide en reunión (como pauta la Ley), el plan más conveniente para la cobertura de sus Representados. En caso de no estar de acuerdo con los planes pueden solicitar coberturas distintas (generalmente si las consideran insuficientes).

Luego de analizar los planes y escoger el más adecuado, se realiza un convenio entre el Instituto educativo y la Empresa Aseguradora, que garantiza que se mantendrá el mismo monto por cada alumno cuando se efectúe la Póliza (nueva o renovación) luego de haber realizado la inscripción del alumnado (en Septiembre, cuando se inicia el año escolar).

Para realizar la Póliza de Accidentes escolares, el Tomador (Instituto educativo) deberá proporcionar a la Aseguradora un listado de todos los Alumnos del Plantel, donde se especifique:

1. Nombres y Apellidos completos del Alumno.
2. Fecha de nacimiento.
3. Grado y Sección.
4. Cédula de Identidad (si la posee).
5. Nacionalidad.
6. Nombre y Apellidos completos del Padre o Representante.
7. Cédula de identidad del Representante.
8. Nacionalidad del Representante.
9. Si se trata de un alumno nuevo, la renovación o si se retiró del Instituto educativo.

Dicho listado será enviado por vía correo electrónico, en un formulario especial, que es diseñado por la Empresa Aseguradora, para confrontar los datos del listado versus los aportados por el familiar del Asegurado, cuando se presente un siniestro y sea atendido en la Clínica por un accidente.

La Empresa Aseguradora realiza el Cuadro Recibo con todos los datos aportados por el Tomador del Seguro y éste cancelará la Prima Total, con lo cual quedarán cubiertos todos los Alumnos del Colegio que aparezcan en el listado suministrado por el Tomador.

Una vez cancelada la Póliza por el Instituto educativo se dará aviso a las Clínicas de la Ciudad, mediante una comunicación por escrito donde se indican las características más resaltantes de la Póliza, para garantizar la atención de los Alumnos del Colegio en dichos Centros de salud, en caso de accidentes.

Los Alumnos, al sufrir un accidente, deben acudir acompañados por un adulto (Maestro, Padre o Representante), quien aportará los datos que se le pidan para corroborar la identidad del alumno y revisará la factura provisional que la Clínica debe entregar para justificar lo realizado durante la atención del alumno accidentado. No deberá cancelar ninguna cantidad, a menos que los gastos superen la Suma asegurada o no se trate de un accidente (una emergencia no siempre se trata de un accidente).

La Clínica se debe encargar de realizar las labores administrativas que garanticen la cancelación por parte de la ASEGURADORA de los gastos ocasionados durante la atención del Alumno accidentado y la ASEGURADORA deberá cancelar a la Clínica luego de recibir todos los recaudos del siniestro en un plazo no mayor a treinta días.  

Es conveniente realizar la transcripción de algunas definiciones que posee la Póliza en cuestión:

OBJETO DEL SEGURO: Mediante esta Póliza de Accidentes Escolares, la Empresa de Seguros se compromete a cubrir los riesgos mencionados en las Condiciones Particulares y Anexos, si los hubiere, y a indemnizar al Beneficiario por los gastos incurridos por el Asegurado  como consecuencia de un Siniestro amparado por la presente Póliza hasta la Suma Asegurada indicada en el Cuadro Recibo

DEFINICIONES GENERALES:

EMPRESA DE SEGUROS: quien asume los riesgos amparados en  la presente Póliza.

TOMADOR: Persona Jurídica (Instituto Docente) que obrando por cuenta propia o ajena, traslada los riesgos a la Empresa de Seguros y se obliga al pago de la Prima.

ASEGURADO: personas naturales (Alumnos) inscritos efectivamente en la Póliza y quienes aparecen indicados en los certificados, sobre cuyas vidas está expuesto el riesgo.

BENEFICIARIO: persona natural, a favor de quien se ha establecido la indemnización que deba pagar la Empresa de Seguros.

PRIMA: es la única contraprestación pagadera en dinero por el Tomador a la Empresa de Seguros.

SINIESTRO: es el acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligación de indemnizar por parte de la Empresa de Seguros.

CUADRO RECIBO: documento en donde se indican los datos particulares de la Póliza como son: número de la Póliza, nombre del Tomador, identificación completa de la Empresa de Seguros, dirección de cobro del Tomador, nombre del Intermediario de Seguros, coberturas, Sumas Aseguradas, montos de las Primas, período de vigencia y firmas de la Empresa de Seguros y del Tomador.

SUMA ASEGURADA: es el límite máximo de responsabilidad de la Empresa de Seguros y  está indicada en el Cuadro Recibo.

CONDICIONES PARTICULARES: aquellas que contemplan aspectos concretamente relativos al riesgo que se asegura.

DOCUMENTOS QUE FORMAN PARTE DE LA PÓLIZA: las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, Solicitud de Seguro, Cuadro Recibo y los Anexos que se emitan para complementarla o modificarla.

ACCIDENTE: Eventos que originen lesiones corporales al organismo de una persona, ajeno a su voluntad o intención, por causas externas, violentas y fortuitas, y las cuales no pudo razonablemente prever, y que dichas lesiones no puedan atribuirse en forma alguna a condiciones patológicas.

Se consideran eventos que ocasionan accidentes, sin que ello tenga carácter limitativo los siguientes hechos:

- Atentados y casos de legítima defensa.

- Descargas eléctricas, incluido el rayo.

- Muerte que resulte a consecuencia de asfixia por agua o gases.

- Insolaciones o congelaciones, siempre y cuando la exposición a estos fenómenos sea por causas

  accidentales.

- Mordeduras de animales no hostigados previamente por el Asegurado.

- Práctica de cualquier deporte como no profesional, siempre que no pueda catalogarse como un acto

  temerario o imprudente.

- Viajes como pasajeros en embarcaciones, aviones, autobuses y ferrocarriles, tanto en líneas comerciales como privadas de pasajeros a nivel nacional e internacional.

- Manejo o viajes en automóviles, tanto en Venezuela como en el extranjero.

- Terremotos, inundaciones, volcanes u otros cataclismos de la naturaleza.

Las coberturas más comunmente ofertadas son las siguientes:

MUERTE ACCIDENTAL: Si a consecuencia de un accidente o enfermedad sufrida por el Asegurado y amparado por esta Póliza, le sobreviniere la muerte dentro de un (1) año contado a partir de la fecha de ocurrencia del accidente o enfermedad, la Empresa de Seguros pagará la Suma Asegurada vigente para el momento del accidente a los padres o representante legal.

INVALIDEZ PERMANENTE: Si a consecuencia de un accidente o enfermedad sufrida por el Asegurado y amparada por esta Póliza, le sobreviniere dentro de un (1) año contado a partir de la fecha de ocurrencia del accidente o enfermedad, cualesquiera de los tipos de invalidez indicados en la siguiente Tabla de Indemnización, siempre y cuando esté certificado por un médico que designe la Empresa de Seguros, ésta pagará a los Padres, al Representante legal o al mismo Asegurado, si este fuese mayor de dieciocho (18) años, la cantidad resultante de aplicar el porcentaje estipulado en dicha tabla a la Suma Asegurada indicada en el Cuadro Recibo, vigente para el momento de la ocurrencia del evento que dio origen a la reclamación.

ESCALA DE INDEMNIZACIONES

PORCENTAJE DE INDEMNIZACIÓN

Invalidez Total y Permanente: Lesiones incurables de la médula espinal que impidan por completo el movimiento; enajenamiento mental incurable; ceguera absoluta de ambos ojos; estados neurológicos de coma vigil; pérdida por amputación o incapacidad funcional absoluta de dos miembros superiores o inferiores, o de uno superior e inferior, entendiéndose por tales, inclusive, las manos y los pies; pérdida total de la audición y del habla………………….…..100% 

Invalidez Parcial y Permanente: Pérdida completa de la visión de un ojo y disminución de la agudeza visual del otro en más de un 50% siempre que ésta sea incorregible…….………. 70%

Cabeza:

Sordera total bilateral………………………………………………………………………………. 50%

Pérdida de un ojo con enucleación ………………………………………………………………. 35%

Pérdida de la visión de un ojo ……………………………………………………………….……. 30%

Pérdida del habla ………………………………………………………………………….……….. 50%

Trastornos graves en la articulación de ambos maxilares …………………………………….. 15%

Sordera total unilateral……………………………………………………………………………..  30%

Miembros superiores:

Pérdida por amputación o mutilación de:

Un brazo o una mano……………………………………………………………………………….. 60%

Dedo índice y pulgar………………………………………………………………………………... 40%

Dedo pulgar………………………………………………………………………………………….. 20%

Dedo índice………………………………………………………………………………………….. 15%

Dedo medio………………………………………………………………………………………….. 10%

Dedo anular……………………………………………………………………………………………. 8%

Dedo meñique…………………………………………………………………………………………. 7%

Pérdida total del movimiento del hombro…………………………………………………………. 35%

Pérdida total del movimiento del codo…………………………………………………………….. 20%

Pérdida total del movimiento de la muñeca………………………………………………………. 15%

Pérdida de una falange del dedo pulgar………………………………………………………….. 10%

Pérdida de dos falanges del dedo índice…………………………………………………………. 10%

Pérdida de una falange del dedo índice……………………………………………………………. 6%

Pérdida de dos falanges de cualquier otro dedo………………………………………………….. 5%

Pérdida de una falange de cualquier otro dedo………………………………………………….... 3%

Miembros inferiores:

Pérdida total por amputación o inutilización de:

Una pierna por encima de la rodilla………………………………………………..……………….60%

Pérdida del movimiento de la cadera…..………………………………………………………… 35%

Una pierna por debajo de la rodilla…..…………………………………………………………… 50%

Un pie…………………………………………………………………………………………………..50%

Pérdida total del movimiento de la rodilla……..………………………………………………… 30 %

Dedo gordo de un pie……………………………………………………………………………….. 8 %

Cualquier otro dedo del pie…………………………………………………………………………. 5 %

Por pérdida total se entiende aquella que tiene lugar por la amputación o por la inhabilitación funcional total y definitiva del órgano o miembro lesionado.

Poliomielitis: Si durante el período de vigencia de la Póliza, el Asegurado contrae poliomielitis, la Empresa indemnizará los gastos de: Hospitalización – Atención médica – Medicinas – Fisioterapias – Servicio de Enfermeras – Servicio de ambulancias – Alquiler y compra de aparatos necesarios e inherentes a la enfermedad – Compra de aparatos ortopédicos por una sola vez.

Tuberculosis: Si durante el período de vigencia de la Póliza, el Asegurado contrae tuberculosis, la Empresa indemnizará los gastos de: Hospitalización – Atención médica – Medicinas – Servicio de Enfermeras – Servicio de ambulancia.

GASTOS MÉDICOS Y DE FARMACIA POR CAUSA ACCIDENTAL (COBERTURA OPCIONAL): Si el Asegurado a consecuencia de un accidente amparado por esta Póliza se viere precisado a someterse a una intervención quirúrgica, hospitalizarse, recibir cualquier clase de atención médica necesaria para el restablecimiento de su salud, la Empresa de Seguros pagará a los padres, al representante legal o al mismo asegurado, si este fuese mayor de dieciocho (18) años, además de las indemnizaciones previstas para tal accidente, el monto de los gastos médicos razonables incurridos dentro del año siguiente a la ocurrencia del mismo y hasta la Suma Asegurada por este concepto indicada en el Cuadro Recibo, vigente para el momento del accidente, todo ello sujeto a las siguientes condiciones:

1. El personal médico o paramédico debe estar legalmente autorizado para el ejercicio de su profesión. Si después de la emergencia el Asegurado debiere continuar en tratamiento, éste deberá ser aplicado por un médico especialista.
2. Los gastos por servicios de hospitalización serán los que ocasionen dentro de una clínica u hospital debidamente habilitado para prestar tales servicios.
3. Los medicamentos y el material necesario deben ser recetados por el médico tratante para ser aplicados exclusivamente y necesariamente en la curación de lesiones sufridas en tal accidente, y deberán presentarse los comprobantes y récipes originales.

Esta es la cobertura más importante y representativa de ésta Póliza y también la más utilizada y por tanto más costosa debido a la incidencia relativamente elevada de siniestros y los gastos que se deben cancelar en las Instituciones médicas de Salud al atender una Emergencia, en especial si se trata de un Accidente.

GASTOS MÉDICOS Y DE FARMACIA POR INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (COBERTURA OPCIONAL): La Empresa de Seguros indemnizará a los padres, al representante legal o al ismo Asegurado, si éste fuese mayor de dieciocho (18) años, los gastos médicos razonables por concepto de hospitalización, honorarios médicos y de farmacia en que incurra el Asegurado a consecuencia de las siguientes intervenciones quirúrgicas:

APENDICECTOMÍA.

AMIGDALECTOMÍA.

ADENOIDECTOMÍA.

Es de hacer notar que la Cobertura por este concepto, es un monto irrisorio en los actuales momentos, pues se ha mantenido una Cobertura máxima de apenas Un Mil Bolívares (Bs. 1.000,00) por Año-Póliza, lo cual sin duda alguna cubre sólo marginalmente los gastos a los cuales se enfrenta un Representante cuando el Alumno debe ser intervenido quirúrgicamente por cualquiera de estas causas, que en el primer caso (APENDICECTOMÍA) es una intervención de emergencia y que de no realizarse puede traer como consecuencia hasta el fallecimiento del paciente o por lo menos una grave complicación (PERITONITIS).

RESPONSABILIDAD CIVIL CONTRACTUAL (COBERTURA OPCIONAL): Esta cobertura ampara la Responsabilidad Civil que legalmente pudiere recaer sobre el Tomador (Instituto Docente) por lesiones, incluyendo la muerte y/o daños materiales, ocasionados al Asegurado (Alumno) debidamente inscrito en el Instituto docente representado por el Tomador, mientras se realicen actividades propias del mismo.

RESPONSABILIDAD CIVIL DEL ESCOLAR (COBERTURA OPCIONAL): Esta cobertura ampara la Responsabilidad Civil Extracontractual que legalmente pudiere recaer sobre el Asegurado (Alumno) o su Representante legal, por daños corporales y/o daños materiales ocasionados a terceros a consecuencia de accidentes ocurridos dentro del horario escolar; siempre y cuando la responsabilidad sea exigida judicialmente por el los terceros dentro de los doce (12) meses siguientes a la fecha del evento que dio origen a la reclamación.

Igualmente se pueden incorporar a la Póliza de Accidentes Escolares las siguientes coberturas. Aunque son menos demandadas por los Institutos educativos:

Gasto de Nivelación por Incapacidad por Causa Accidental (Cobertura Opcional): Si a consecuencia de un accidente o una enfermedad sufrida por el Asegurado y amparada por esta Póliza, le sobreviniere una incapacidad total para asistir a las Instalaciones del Tomador, la Empresa de Seguros pagará a los padres, al representante legal o al mismo Asegurado, si este fuese mayor de dieciocho (18) años, la indemnización diaria indicada en el Cuadro Recibo, vigente para el  momento de la ocurrencia del accidente o de la enfermedad, a partir del decimosexto día continuo de la incapacidad y mientras esta subsista, sin que dicho pago exceda de treinta (30) días hábiles escolares, con el fin de contribuir con los gastos que se generen por nivelación del Asegurado en sus actividades académicas.

Gasto de Nivelación por Incapacidad por Intervención Quirúrgica (Cobertura Opcional): Si a consecuencia de una Intervención Quirúrgica sufrida por el Asegurado y amparada por esta Póliza, le sobreviniere una incapacidad total para asistir a las Instalaciones del Tomador, la Empresa de Seguros pagará a los padres, al representante legal o al mismo Asegurado, si este fuese mayor de dieciocho (18) años, la indemnización diaria indicada en el Cuadro Recibo, vigente para el  momento de la ocurrencia de la Intervención Quirúrgica, a partir del decimosexto día continuo de la incapacidad y mientras esta subsista, sin que dicho pago exceda de treinta (30) días hábiles escolares, con el fin de contribuir con los gastos que se generen por nivelación del Asegurado en sus actividades académicas.

Reembolso de Mensualidad por Causa Accidental (Cobertura Opcional): Si a consecuencia de un accidente o enfermedad sufrido por el Asegurado y amparado por esta Póliza, le sobreviniere una incapacidad total por un período tal que le produjere la pérdida del año escolar, declarada por el Tomador, la Empresa de Seguros restituirá a los padres, representante legal o al mismo Asegurado, si este fuese mayor de dieciocho (18) años, el monto resultante de multiplicar el número de mensualidades pagadas hasta la fecha en que se dictamine la incapacidad total, por la suma Asegurada para esta cobertura dentro del mismo año escolar. 

Reembolso de Mensualidad por Intervención Quirúrgica (Cobertura Opcional): Si a consecuencia de una Intervención Quirúrgica sufrida por el Asegurado y amparada por esta Póliza, le sobreviniere una incapacidad total por un período tal que le produjere la pérdida del año escolar, declarada por el Tomador, la Empresa de Seguros restituirá a los padres, representante legal o al mismo Asegurado, si este fuese mayor de dieciocho (18) años, el monto resultante de multiplicar el número de mensualidades pagadas hasta la fecha en que se dictamine la incapacidad total, por la suma Asegurada para esta cobertura dentro del mismo año escolar.

Beca Segura: Si a consecuencia de un accidente, de acuerdo a las condiciones establecidas en esta Póliza, le sobreviniere la muerte dentro de un año a partir de la fecha del accidente al representante legal de un Asegurado, previamente identificado de acuerdo a los listados suministrados por el Tomador al momento de la suscripción o renovación de la Póliza, que goce de buena salud y sea menos de 65 años para la fecha de la suscripción de esta Póliza, la Empresa de Seguros realizará pagos anuales para cubrir los gastos escolares y de manutención del asegurado (Alumno).

El tiempo de este pago será de forma ininterrumpida desde la fecha del fallecimiento del representante legal hasta el último año de educación superior (Pregrado). Esta Póliza no indemnizará los atrasos por cualquier causa, que por pérdida del año escolar pudiera tener el Asegurado. El monto de las anualidades será el establecido en el Cuadro Recibo y será calculado para cada año con el porcentaje de incremento, si lo hubiere, indicado en el Cuadro recibo.

Servicio Asistencia Escolar: Comprende las siguientes situaciones:

Traslado en ambulancia: en caso de ocurrir una emergencia médica al ASEGURADO, el ASEGURADOR se hará cargo de su traslado al centro asistencial u hospitalario.

Traslado en taxi: El ASEGURADOR pagará el traslado del ASEGURADO en taxi desde su habitación hasta el centro clínico u hospitalario donde se encuentre y viceversa, para fines de consultas y supervisión de tratamientos por emergencias médicas cubiertas por este servicio.

Profesor sustituto: El ASEGURADOR enviará un profesor o maestro particular al domicilio del ASEGURADO o al lugar dónde se encuentre para dictar clases particulares, con el objeto de mantenerlo actualizado en las materias que imparte el colegio. Este servicio se prestará si el ASEGURADO se encuentra incapacitado para asistir al colegio debido a la emergencia médica presentada y sufrida por él, siempre que el reposo ordenado por el médico sea por más de cinco (5) días continuos.

Fisioterapia o Rehabilitación: Si como consecuencia de un accidente que derive en una fractura de alguna extremidad dentro de la institución escolar y la misma después de su atención requiriese por orden médica: Fisioterapia o Rehabilitación, el Asegurador sufragará los gastos del terapeuta contra reembolso hasta el límite establecido, 10 sesiones al año a razón de 2,3 Unidades Tributarias por sesión.

Envío de medicamentos: El ASEGURADOR se encargará de la localización de medicamentos indispensables para la recuperación de la salud del ASEGURADO, tales medicamentos serán llevados al domicilio o al lugar dónde se encuentre. El costo de los medicamentos correrá por cuenta de los representantes del ASEGURADO.

Emergencia Odontológica: Si como consecuencia de un accidente que derive en una emergencia odontológica dentro de la institución escolar, el ASEGURADOR realizará el traslado al centro odontológico más cercano para la estabilización del ASEGURADO y cubrirá la intervención del especialista hasta dos eventos al año a razón de 5 Unidades Tributarias por evento.

SERVICIO ODONTOLÓGICO Y OFTALMOLÓGICO PARA NIÑOS

Cobertura del Plan Odontológico:

Diagnóstico: Examen e historia clínica y plan de tratamiento. Comprende la primera vez que el paciente asiste a consulta con un odontólogo general, se realiza una evaluación completa de las afecciones buco-dentales posibles que tenga el paciente en este momento y se puede apoyar para detectarlas con exámenes radiográficos y/o estudios complementarios, también se constituye el plan de tratamiento para la curación total de dichas patologías.

Radiografías coronales de Diagnóstico: Se le toman dos (2) al paciente, una de cada lado de la boca sí es necesario, para verificar caries ocultas entre los dientes, premolares y molares.

Educación y Técnica de Cepillado: El odontólogo general educará y le enseñará al paciente como mejorar su higiene bucal con el uso del hilo dental y perfeccionar su técnica de cepillado para poder así mejorar su salud bucal y disminuir la presencia del cálculo dental y la placa bacteriana.

Exodoncia Simple (No Quirúrgica): Son todas las extracciones de dientes anteriores y posteriores de forma sencilla, cuando no puede realizarse un tratamiento conservador en el diente.

Emergencias; Incluye solo la eliminación del dolor, abarca:

Emergencia Endodóntica: Son las emergencias más comunes, la mayoría de las veces están acompañadas de dolor agudo debido a la caries donde está comprometida la pulpa (nervio), pueden estar acompañadas de inflamación de la zona debido a la presencia de un absceso producido por una infección.

Emergencia Periodontal: Son aquellas emergencias donde están involucrados los tejidos de soporte del diente (encía y hueso), pueden originarse por traumatismos o por apretamiento de los dientes.

Cobertura del Plan Oftalmológico:

Emergencia Oftalmológica: Son aquellas emergencias médicas oculares o situación imprevista caracterizada por ojo rojo o dolor agudo y espontáneo con o sin afección de los tejidos blandos a causa de: infecciones o inflamaciones oculares (conjuntivitis y uveítis de cualquier etiología), quemaduras químicas, traumatismo o herida ocular, afecciones asociadas a uso de lentes de contacto, cuerpo extraño (corneal), queratitis de cualquier etiología, úlceras corneales u otras afecciones corneales, pérdida visual súbita; que hace necesario la asistencia oftalmológica inmediata a través del diagnóstico e indicación oportuna de tratamiento. Las consultas son ambulatorias en el consultorio del oftalmólogo (afiliado a la Red) de acuerdo con horarios de consulta (diurna).

Emergencia Oftalmológica con Procedimientos: Son aquellas emergencias que van acompañadas de extracción de cuerpos extraños corneales superficiales. Son atendidas ambulatoriamente en el consultorio del Oftalmólogo (afiliado a la Red) de acuerdo a horarios de consulta (diurna),

Lentes correctivos: Los conceptos por los cuales se reembolsará el servicio de óptica serán: cristales, cristales más montura o lentes de contacto correctivos.

Espero que mediante esta explicación los Organismos encargados de controlar a los Institutos de educación, tanto Públicos como Privados, puedan realizar una mejor labor y tanto el Ministerio del Poder Popular para la Educación, las Zonas educativas, los Padres y Representantes, así como los Institutos Privados de educación sean más cuidadosos al manejar esta Póliza, que como se ha demostrado es de tanta importancia para la salud de los Alumnos tanto del sector Público como del sector Privado.

juanstaback@gmail.com