Análisis de la propuesta del Sistema Público Metropolitano de Salud (SPMS)

Bases Constitucionales de la Salud

La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1) establece en su Artículo 83 que la salud “es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida”. Para ejercer este derecho, el Estado promoverá y desarrollará políticas para elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todos los ciudadanos tenemos derecho a la protección de la salud y el deber de participar activamente en su promoción y defensa, cumpliendo también con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley.

El Artículo 84 dice que para garantizar este derecho el Estado creará un Sistema Público Nacional de Salud participativo, intersectorial, integrado al sistema de seguridad social, gratuito, universal, integral, equitativo, con integridad social y solidario. Este sistema público no podrá ser privatizado, y dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. “La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud” (subrayado mío).

El Artículo 85 define que el financiamiento del sistema de salud es obligación del Estado, el cual garantizará un presupuesto justo para la salud que permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. También, promoverá y desarrollará una política nacional de formación de profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de producción de insumos para la salud. Asimismo, regulará las instituciones públicas y privadas de salud.

Tres momentos de la propuesta del SPMS

La propuesta del Sistema Público Metropolitano de Salud, especialmente la participación de las comunidades, los trabajadores y los estudiantes en él, ha pasado hasta ahora, a mi modo de ver, por tres momentos teórico-normativos:

  1. Decreto 5.836 (2)

Este decreto fue promulgado en la Gaceta Oficial Nº 38.859, fechada el 28-01-2008. Tiene 10 artículos, de los cuales 4 señalan lo fundamental, a saber:

Art. 1: Crea el Sistema Público Metropolitano de Salud (SPMS). ¿Para qué se crea? ¿Cuál o cuáles serían sus objetivos? Textualmente, este artículo dice que el objeto (sic) de este sistema es “que los Ministerios del Poder Popular para la Salud y para el Trabajo y Seguridad Social, la Alcaldía del Distrito Metropolitano de Caracas, así como sus órganos y entes adscritos, en coordinación con lo comité de salud y demás formas de participación social, profundicen y consoliden su gestión en todos los hospitales, ambulatorios, clínicas populares, centros de diagnóstico integral, salas de rehabilitación integral, centros de diagnóstico de alta tecnología y otros centros similares que estén bajo su dependencia y se encuentren ubicados en el área metropolitana de Caracas, con el propósito de optimizar los servicios médicos asistenciales que allí se prestan” (subrayado mío). Obsérvese bien que se dice que el SPMS se crea para profundizar y consolidar la gestión de los Ministerios de Salud y de Trabajo y la Alcaldía Metropolitana de Caracas. Esto es un sin sentido. Los Sistemas Públicos de Salud, así con mayúsculas, aquí y en Pekín o Beijing, y aunque sean “metropolitanos”, no pueden ni deben tener como objetivo profundizar ninguna gestión (en caso de que hubiera algún tipo de gestión que valiera la pena profundizar y consolidar. Hago la pregunta porque no se: ¿Cuál o cuáles formas de gestión del Ministerio de Salud y del Trabajo y de la Alcaldía Metropolitana de Caracas, vale la pena profundizar y consolidar en el novísimo SPMS?). Las formas de gestión son mecanismos, medios para lograr los objetivos. NO SON LOS OBJETIVOS. Pero, la cosa no se queda allí. Se quiere profundizar la gestión para “optimizar los servicios médicos asistenciales”. ¿Qué son los servicios médicos asistenciales? Son aquellos que se encargan de atender a la gente que está enferma o padece un daño a su salud. ¿Qué SPMS es éste que se limita a atender a los enfermos, mediante la profundización de la gestión? Independientemente de las formas de gestión que ya dije que me parecen un sinsentido en el contexto planteado, este decreto parece estar creando no un SPMS, sino declarando un estado de emergencia para atender a los enfermos con eficacia en el área metropolitana de Caracas. Cuestión que comparto. Pero, por favor, no me digan que es un decreto de creación de un SPMS, PORQUE NO LO ES. Por otra parte, fíjense que los Módulos de Atención Primaria de Barrio Adentro 1 o Consultorios Populares, no aparecen en el decreto. No es cualquier cosa, no es un detalle, la Revolución Bolivariana en salud está apostando, hasta nuevo aviso, a un Sistema Público de Salud BASADO EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. Esto supone la articulación de políticas, estrategias y proyectos de calidad de vida para todos, de prevención de enfermedades y daños y de atención de los enfermos y víctimas de daños, con una participación decisiva de las comunidades y diversos actores, tal como lo recogen los artículos 83 y 84 de la nuestra Constitución Bolivariana. La participación está muy precaria en este artículo 1 del decreto, pues se limita a la “coordinación de la gestión de los ministerios de Salud y del Trabajo y la Alcaldía Metropolitana con los Comités de Salud y demás formas de participación social”. No es lo mismo que los Comités de Salud y “demás” sean “coordinados por” a que tengan “el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud” como dice el artículo 84 de la Constitución. Además, en este artículo es el único espacio donde se nombra a los Comités de Salud y cualquier otra forma de participación social.

Art. 2: Se refiere a las “instituciones, organismos y demás establecimientos de salud del sector público”, los cuales están “obligados a coadyuvar en la ejecución del Decreto”. Aquí hay una contradicción con el artículo 1 y el sentido de un Sistema Público Metropolitano de Salud. El art. 1 crea el SPMS con los entes del Ministerio de Salud, del Trabajo (se infiere que es la atención médica del seguro social) y de la Alcaldía Metropolitana. El art. 2 ordena que el resto de entes públicos metropolitanos que tiene que ver con salud “coadyuven” con la cosa. ¿Qué significa aquí coadyuvar? ¿Por qué en vez de coadyuvar no terminan de ser parte del SPMS?

Art.3: Crea el Comité para la Organización y Rectoría del SPMS, de carácter temporal, cuyo objetivo es “crear, implementar y coordinar la metodología” para alcanzar los objetivos del art. 1. Formado por el Vicepresidente (su máxima autoridad), los Ministros de Salud (Secretario Ejecutivo de este Comité), Trabajo, Defensa, Finanzas, Planificación, Educación, Educación Superior, Infraestructura, Ambiente, Participación, Energía, Ciencia y Tecnología, el Presidente del Seguro Social, autoridades de la Secretaría de Salud de la Alcaldía Metropolitana, de la Misión Barrio Adentro y de la Dirección de Salud del Estado Miranda.

Art. 4: Establece las atribuciones del Comité para la Organización y Rectoría del SPMS. Estas son: formular el plan de profundización y consolidación de la gestión, formular y coordinar los lineamientos que regirán la aplicación del plan entre los diferentes entes, coordinar la ejecución del plan, evaluación y seguimiento de la ejecución del plan, asegurar los recursos presupuestarios y financieros, rendir cuentas al Presidente.

Este comité del más alto nivel piramidal del Poder Ejecutivo, tiene todas las atribuciones, según el Decreto. Los Comités de Salud y demás formas de participación popular deben contentarse con dejarse coordinar. Debo decir sin ambages que esto no tiene nada que ver con el Espíritu de la Revolución Bolivariana, ni con la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, ni con el Socialismo del siglo XIX, XX o XXI. Tampoco tiene que ver con las propuestas de avanzada en el campo de la Salud Pública.

  1. Documento de la Vicepresidencia “Construyendo las bases del Sistema Público Nacional de Salud en el Distrito Metropolitano de Caracas para el año 2008” (3)

  • Consideraciones

Este documento comienza con 9 consideraciones, donde se exponen los siguientes aspectos que justificarían la propuesta del SPMS:

  1. El Estado está obligado a garantizar el derecho a la salud mediante la construcción del Sistema Público Nacional de Salud.
  2. La “grave situación sanitaria y las fragilidades de la atención a la salud al borde de un colapso funcional…ausencia de sistema…varias instituciones sin unidad de mando”, obligan a comenzar por Caracas.
  3. Emergencia sanitaria recurrente con “epidemias viejas y nuevas”, “filas de espera por tiempos indefinidos asociadas a una baja respuesta estatal” y “gasto excesivo…de los servicios privados”.
  4. Evasión profesional, insuficiencia de especialidades médicas, de enfermería y otras profesiones y técnicos de salud.
  5. Precariedad de la atención a las urgencias médicas, pago de los usuarios, insuficiencia e irregularidad de los recursos, ausencia de equipamiento y mantenimiento.
  6. Tensión por la diversidad salarial entre iguales funciones.
  7. Todo lo anterior indica la existencia de un sistema fragmentado, carente de rectoría que le de sentido frente a las necesidades de la población.
  8. Se propone el piloto para Caracas, experiencia de nueva institucionalidad para responder a las necesidades sociales desde lo inmediato y a mediano y largo plazo.
  9. Son 5 municipios, 36 meses para organizar el sistema y 12 meses para el manejo de la situación de emergencia.

Plantea que se firme un decreto que facilite esta propuesta, el cual debe reconocer la situación de emergencia “que enfrentamos” y al tiempo que se construyen las bases del sistema público definitivo. Este decreto sentará las bases de la Ley Nacional de Salud, “la cual se inspire en los elementos de doctrina y operación que se pueda adelantar a través del proyecto piloto estratégico de Caracas”. Pueden generarse procesos equivalentes en otros estados. El documento dice que incluye la propuesta de Decreto (luego promulgado por el Presidente Chávez y que ya analizamos) y el Plan Operativo con las líneas estratégicas para garantizar el derecho a la salud en Caracas.

Estas consideraciones explican un poco las contradicciones observadas en el decreto, porque parece que no logró recoger las recomendaciones de reconocer y enfrentar la situación de emergencia, pero garantizando la construcción del Sistema Público Metropolitano de Salud de Caracas.

  • Componentes Estratégicos del Plan Operativo del SPMS

Componente estratégico 1: “Desarrollar una nueva institucionalidad metropolitana que garantice la materialización de las políticas de salud y calidad de vida con capacidad rectora de regulación, y con amplia base de participación popular”. Este componente contiene tres estructuras: El Comité para la Organización y Rectoría del SPMS (aparece normado en el Decreto), el Fondo Metropolitano de Salud (al cual se le depositaron cerca de 900 millones de bolívares fuertes o 900 millardos de bolívares viejos, adicionales a los presupuestos de 2008 de los entes involucrados) y el Consejo Metropolitano de Calidad de Vida y Salud (donde estarían los voceros de los distintos movimientos sociales). Sería muy esclarecedor saber cuál fue el criterio que privó para que se incluyera en el decreto sólo el comité, siendo que las tres estructuras parecen ser cruciales para constituir la nueva institucionalidad.

Hay otro documento denominado “Propuestas a nivel de organización” (sic) (4), donde se dan explicaciones más completas respecto a cómo se están pensando estas estructuras. Este documento no tiene fecha ni está firmado, pero se refiere a estas instancias y fui informado de que es parte de las discusiones que se realizan sobre el SPMS.

Contrario al decreto y a las bases, este documento coloca el espacio para la participación comunitaria y de los trabajadores como primer componente del sistema, mediante el Consejo Metropolitano de Calidad de Vida y Salud, definiéndolo como “instancia participativa y decisora de las políticas públicas por la equidad en calidad de vida y salud metropolitana, constituido de forma ascendente y federativa por los representantes comunitarios territoriales y de movimientos sociales y populares. También…organizaciones gremiales y e trabajadores de la salud…El gobierno participará en la forma de observadores institucionales con derecho a voz en las tomas de decisión, para después implementarlas y rendir cuentas de lo hecho”. El gobierno es el Comité Ejecutivo del SPMS

Dicho de otro modo, las organizaciones sociales y de trabajadores (faltarían las estudiantiles de salud), deciden las políticas de salud, muy bien; el gobierno, o sea el Comité Ejecutivo, participa con voz solamente, pero es la instancia que ejecuta las decisiones del Consejo y rinde cuentas de ello.

Las atribuciones del Consejo Metropolitano de Calidad de Vida y Salud, son:

  • Generar Políticas de Calidad de Vida y Salud, de acuerdo con los lineamientos nacionales.
  • Formular el Plan Estratégico Metropolitano de Calidad de Vida y Salud.
  • Aprobar el Presupuesto Metropolitano de Salud.
  • Evaluar y hacer seguimiento a la ejecución de las políticas metropolitanas de salud.
  • Supervisar la ejecución y el manejo administrativo del Fondo Metropolitano de Salud.
  • Dar respuestas a las necesidades de calidad de vida y salud de la población representadas por Consejos Comunales, Comités de Salud y otras organizaciones sociales y de trabajadores presentes en el Consejo y rendir cuentas regularmente sobre el uso de recursos y los resultados en calidad de vida y salud.

Estas atribuciones constituyen un avance para la democracia participativa y protagónica en salud. También es un avance respecto al decreto, donde todas estas atribuciones la ejercía el Comité para la Organización y Rectoría del Sistema Público Metropolitano de Salud. Claro, en ningún artículo del decreto aparece la figura del Consejo. Pero, ojo con esto, el Decreto del Presidente de creación del SPMS es el que vale legalmente.

Siguiendo con lo que plantea el documento “Propuestas a nivel de organización”, se propone crear un Comité Ejecutivo del SPMS, como instancia de coordinación del sistema, “espacio de integración y articulación de los distintos regímenes prestacionales existentes y de las agendas transectoriales de la ciudad de Caracas” para “responder a las necesidades sociales de la población, a través de la ejecución de las decisiones del Consejo Metropolitano de Calidad de Vida y Salud y de la presentación de las respectivas rendiciones de cuentas”. Esta es una instancia organizativa nueva distinta al Comité para la Organización y Rectoría del Sistema Público Metropolitano de Salud, creado en el Decreto Presidencial.

Este Comité Ejecutivo esta formado por:

  • La Oficina del Sistema Público Nacional de Salud del MPPS, por designación del Ministro de Salud.
  • La máxima autoridad en materia de salud de la Alcaldía Metropolitana de Caracas.
  • La máxima autoridad en materia de salud de la Gobernación del Estado Miranda.
  • La máxima autoridad en materia de salud de la Alcaldía del Municipio Bolivariano Libertador.
  • La máxima autoridad en materia de salud de la Alcaldía del Municipio Sucre.
  • La máxima autoridad en materia de salud de la Alcaldía del Municipio Chacao.
  • La máxima autoridad en materia de salud de la Alcaldía del Municipio El Hatillo.
  • La máxima autoridad en materia de salud de la Alcaldía del Municipio Baruta.
  • La máxima autoridad en materia de salud del IVSS.
  • La máxima autoridad en materia de salud del IPASME.
  • La máxima autoridad en materia de salud de Sanidad Militar.
  • La máxima autoridad del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Caracas.
  • La máxima autoridad de la Misión Médica Cubana Metropolitana.
  • Representante de la Vicepresidencia.
  • Representante del Ministerio del Ambiente.
  • Representante del Ministerio de Interior y Justicia.
  • Representante del MINFRA.
  • Representante del Ministerio de Educación Superior.
  • Representante del Ministerio de Ciencia y Tecnología.
  • Representante del Ministerio de Participación y Poder Popular.
  • Representante del Ministerio de Finanzas.
  • Representante del Ministerio de Planificación y Desarrollo.
  • Representante del Ministerio de Petróleo y Energía.

Llama la atención que en este Comité Ejecutivo no haya la participación, aunque sea con voz, de voceros del Consejo Metropolitano de Calidad de Vida y Salud. Pero, en el Consejo Metropolitano de Calidad de Vida y Salud si hay voceros del Comité Ejecutivo con derecho a voz.

Otra estructura organizativa que se aborda en el documento es el Fondo Metropolitano de Salud, “para la integración operacional de todos los recursos públicos…ordinarios y/o extraordinarios”. Este Fondo estará adscrito al Consejo Metropolitano de Calidad de Vida y Salud, el cual hará la gestión política estratégica del mismo (no se explica que debe entenderse por ello). Mientras, la “ejecución de las operaciones del Fondo se hará desde el Comité Ejecutivo”.

No me queda claro, por qué se separan las tareas “políticas” de las tareas de “ejecución”. Creo que estas divisiones le restan fuerza al Poder Popular

Componente estratégico 2: Integración y reorganización de las estructuras y homologación de beneficios socioeconómicos del Recurso Humano.

Componente estratégico 3: Suministro de insumos y contrataciones de servicios, asegurando la regulación de cadenas logísticas en la red de servicios.

Componente estratégico 4: Acondicionamiento de la infraestructura y el mantenimiento.

Componente estratégico 5: Adquisición y mantenimiento de equipos médicos, asegurando la regularización de cadenas logísticas.

Componente estratégico 6: Desarrollar sistemas de regulación de las redes de servicios que permitan dar respuestas oportunas, de calidad y con equidad.

Componente estratégico 7: Formación y actualización del personal de salud, redes transectoriales y comunidades.

Componente estratégico 8: Implementar un sistema único de vigilancia en salud y control de enfermedades emergentes y reemergentes.

Componente estratégico 9: Desarrollar una reingeniería organizacional en la red de servicios.

Componente estratégico 10: Análisis y organización de la inversión del Estado a través de la compra de servicios a los establecimientos privados en aras de garantizar la atención médica.

Componente estratégico 11: Desarrollar una política de seguridad integral de l red de servicios de salud.

Componente estratégico 12: Desarrollar un Plan Comunicacional.

Como se puede apreciar son componentes fundamentales para el desarrollo del SPMS. En esta oportunidad he focalizado en el componente 1, porque se refiere a la nueva institucionalidad y la organización del Poder, donde se va a dar la tensión entre lo constituyente y lo constituido, o entre lo nuevo y lo viejo, y de cómo elementos viejos se estructuran con nuevos bajo nuevas reglas de juego.

Como resumen, se han creado o se están creando 4 estructuras de poder del Sistema Público Metropolitano de Salud:

  1. El Comité para la Organización y Rectoría del SPMS, de carácter temporal, destinado a “crear, implementar y coordinar la metodología” para alcanzar los objetivos del SPMS. Está creado en el Decreto Presidencial del 28-01-2008.

  1. El Fondo Metropolitano de Salud, al cual se transfirieron cerca de 900 millones de bolívares fuertes o 900 millardos de bolívares viejos, adicionales a los presupuestos de 2008 de los entes involucrados.

  1. El Consejo Metropolitano de Calidad de Vida y Salud, donde estarían los voceros de los distintos movimientos sociales.

  1. El Comité Ejecutivo del SPMS, como instancia de coordinación del sistema, “espacio de integración y articulación de los distintos regímenes prestacionales existentes y de las agendas transectoriales de la ciudad de Caracas” para “responder a las necesidades sociales de la población, a través de la ejecución de las decisiones del Consejo Metropolitano de Calidad de Vida y Salud y de la presentación de las respectivas rendiciones de cuentas”.

¿Qué debemos hacer las comunidades, los trabajadores de la salud y los estudiantes de la salud?

Esta es una oportunidad de oro con respecto a la salud para las comunidades, los trabajadores y los estudiantes de la salud. Es un avance enorme con relación a la lentitud y casi parálisis en la construcción del Sistema Público Nacional de Salud desde el año 1999.

No hay duda de que hay avances en lo que se ha descrito en la discusión. Asimismo, se vienen realizando algunas discusiones con los Comités de Salud y Consejos Comunales. No se cómo marcha la cosa con los trabajadores y los estudiantes.

Creo que estos documentos que he comentado, especialmente los dos últimos, no se han difundido adecuadamente, casi nadie los conoce. Es necesario sacar una edición grande y repartirlos a los Comités de Salud, Consejos Comunales, trabajadores de la salud y estudiantes de salud de Caracas. Ya algunos compañeros estamos trabajando en esto, pero hace falta toda la ayuda posible para lograrlo.

Luego de repartir los documentos, hay que organizar espacios para discutirlos y tomar decisiones para participar mejor en el SPMS, o sea, hay que generar un movimiento social para poder construir el sistema de salud que necesitamos. Hay que recordar que SÓLO EL PUEBLO SALVA AL PUEBLO.

Una de las decisiones que está de anteojitos es la de exigir que se modifique el Decreto de creación del SPMS. Hay que dejar bien claras las cosas para que todos los dolientes participemos con corresponsabilidad, como derecho y como deber.

¡SÓLO EL PUEBLO SALVA AL PUEBLO!

PATRIA, SOCIALISMO O MUERTE: ¡VENCEREMOS!

Referencias Bibliográficas

    (1) Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. (2000). Gaceta Oficial Extraordinaria Nº 5.453 de la República Bolivariana de Venezuela. Caracas, viernes 24 de marzo de 2000. Disponible en:

    (2) Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela. (2008). Decreto 5.836. Gaceta No. 38.859, del 28-01-2008.

    (3) Vicepresidencia de la República. (2008). Construyendo las bases del Sistema Público Nacional de Salud en el Distrito Metropolitano de Caracas para el año 2008. Mimeografiado.

    (4) Propuestas a nivel de organización. (S/F).  Mimeografiado.


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